Novo Paradigma para os planos de saúde
O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu novas diretrizes que devem ser seguidas simultaneamente pelos planos de saúde no Brasil. As exigências, que visam regular a cobertura de tratamentos e procedimentos, incluem: prescrição por profissionais de saúde qualificados, ausência de negativa explícita da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou necessidade de análise para atualização do rol; falta de opções terapêuticas no rol da ANS; comprovação da eficácia e segurança dos tratamentos por meio de evidências científicas robustas; e, por último, registro na Anvisa.
Em seu voto, o presidente do STF, Luís Roberto Barroso, destacou a importância de estabelecer uma lógica coerente entre os sistemas de saúde públicos e privados. O objetivo, segundo ele, é assegurar que as operadoras de saúde não sejam obrigadas a oferecer mais do que o que o Estado exige, sempre com o respaldo de evidências científicas consistentes. Barroso enfatizou a necessidade de proteger tanto os consumidores quanto a sustentabilidade das operadoras no setor.
Regras e Limitações
Barroso também apontou que a falta de inclusão de um tratamento ou procedimento na lista da ANS impede, em regra, a concessão judicial, exceto quando certos requisitos do Código de Processo Civil (CPC) estão atendidos. Ele adverte que, ao julgar um pedido de cobertura para tratamentos não incluídos no rol, o Judiciário deve verificar se houve um pedido anterior à operadora de saúde que resultou em negativa considerada injustificável, ou uma omissão em autorizar o tratamento não regulamentado. Caso a solicitação seja aprovada judicialmente, o juiz deverá informar a ANS para que analise a possibilidade de incluir aquele tratamento no rol de cobertura.
No entanto, o ministro Edson Fachin, que votou em desacordo com a decisão, manifestou preocupação sobre o impacto que essas limitações podem ter sobre os usuários de planos de saúde. Fachin alertou que o estabelecimento de um rol taxativo poderia excluir um número significativo de pessoas dos benefícios dos planos, o que poderia resultar em um aumento no número de cidadãos sem acesso à saúde privada.
Consequências para Pacientes com Doenças Raras
Gustavo Kloh, professor de direito da Fundação Getulio Vargas (FGV) no Rio de Janeiro, expressou sua preocupação sobre como a decisão pode prejudicar consumidores, especialmente aqueles com doenças raras ou condições como autismo. “O plano de saúde só será obrigado a cobrir o que estiver no rol da ANS”, destacou. Ele ressalta que a partir de agora, tratamentos e terapias que não estão na lista da ANS não precisam ser cobertos pelas operadoras, o que pode ser devastador para pacientes com câncer ou doenças degenerativas. Para ele, a mudança eleva os requisitos estabelecidos por Barroso, tornando o acesso a tratamentos ainda mais complicado.
Em reação à decisão, o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) criticou o STF por ter revertido um posicionamento histórico, priorizando os interesses econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos consumidores. Marina Paullelli, coordenadora do programa de saúde do Idec, destacou que a ANS não tem cumprido seu papel em garantir a cobertura necessária sem a necessidade de ações judiciais.
A Judicialização da Saúde e o Rol Taxativo
O julgamento começou em abril, quando a Suprema Corte analisou a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. Esta ação contestava a Lei 14.454/2022, que obrigava os planos de saúde a custear tratamentos com eficácia comprovada, mesmo que fora do rol da ANS, eliminando assim a abordagem taxativa. A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) argumentou que as obrigações impostas aos planos de saúde foram ampliadas para além do que é requerido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), distorcendo o caráter suplementar da saúde privada e causando um desequilíbrio econômico no setor.
Até o fechamento deste artigo, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que apoiou a Unidas no processo, não se manifestou sobre o assunto. Dados da ANS revelam que, em 2024, as operadoras de planos de saúde registraram um lucro líquido de aproximadamente R$ 11,1 bilhões, um aumento expressivo de 271% em comparação ao ano anterior. Essa cifra representa cerca de 3,16% da receita total acumulada, que foi em torno de R$ 350 bilhões.
